Formato de seguimiento

If you prefer to respond in English, click on the button

English

Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.

- Paso 1 de 2

Nombre *

Nombre

Apellidos

Diseño

Teléfono *

Correo electrónico *

Edad (años y meses) *

Fecha de inicio del tratamiento *

introduce la fecha en que aproximadamente comenzaste a utilizar el remplazo hormonal bioidentico

Lista de tratamiento actual *

Agrega una lista del tratamiento que actualmente estas realizando, incluye modo de uso y horarios aproximados

Diseño

Tipo de seguimiento / tratamiento *

Menopausia / perimenopausia
Hipotiroidismo / Hashimoto
Fatiga adrenal
Salud gastrointestinal
Otro

¿Cual? *

Formulario de Seguimiento de Síntomas para Terapia de Reemplazo Hormonal Bioidéntico (BHRT)

Marca la severidad de cada síntoma en la fecha correspondiente (Nada en absoluto, Un poco, Bastante, Extremadamente).

Diseño

Bochornos

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sentir ondas de calor repentinas

Sudoración nocturna

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sudor excesivo durante la noche

Problemas para dormir

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dificultad para conciliar o mantener el sueño

Dolores musculares y articulares

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Aches en músculos o articulaciones

Palpitaciones

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Corazón latiendo rápido o fuerte

Niebla mental

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dificultad para concentrarse

Olvidos

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Problemas de memoria

Bajo deseo sexual

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Menos interés en la actividad sexual

Resequedad vaginal

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sequedad que causa dolor durante el sexo

Ansiedad

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sentimientos de nerviosismo o preocupación

Picazón en la piel

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Irritación o comezón en la piel

Cansancio

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Fatiga general o falta de energía

Problemas urinarios

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Incontinencia o frecuencia al orinar

Sangrado menstrual (en caso de aplicar)

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Períodos irregulares, sangrado o manchado

Cambios de humor

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sentirse infeliz, deprimido o irritable

Ganancia de peso

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Aumento inexplicable de peso

Perdidad de peso (kg)

1 a 2 kg
3 a 5 kg
más de 5 kg
No lo se

Aproximadamente ¿cuánto peso has perdido?

Ganancia de peso (kg)

1 a 2 kg
3 a 5 kg
más de 5 kg
No lo se

Aproximadamente ¿cuánto peso has ganado?

Formulario de Seguimiento de Síntomas de Salud Tiroidea

Marca la severidad de cada síntoma en la fecha correspondiente (Nada en absoluto, Un poco, Bastante, Extremadamente)

Diseño

Fatiga

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Cansancio general o falta de energía

Piel seca

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sequedad en la piel o picazón

Sensación de frío

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Intolerancia al frío

Estreñimiento

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dificultad para evacuar

Pérdida de cabello

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Caída de cabello o cejas más delgadas

Niebla mental

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dificultad para concentrarse o problemas de memoria

Depresión o cambios de humor

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sentirse triste, irritable o ansioso

Dolores articulares

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dolor, rigidez o hinchazón en articulaciones

Debilidad muscular

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Debilidad o dolores musculares

Palpitaciones

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Corazón latiendo rápido

Problemas para dormir

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Insomnio o sueño excesivo

Sudoración excesiva

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sudoración o intolerancia al calor

Aumento de peso

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Ganancia de peso inexplicable

Perdidad de peso (kg)

1 a 2 kg
3 a 5 kg
más de 5 kg
No lo se

Aproximadamente ¿cuánto peso has perdido?

Aumento de peso (kg)

1 a 2 kg
3 a 5 kg
más de 5 kg
No lo se

Aproximadamente ¿cuánto peso has ganado?

Formulario de Seguimiento de Síntomas de Fatiga Adrenal

Marca la severidad de cada síntoma en la fecha correspondiente (Nada en absoluto, Un poco, Bastante, Extremadamente)

Diseño

Fatiga crónica

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Cansancio persistente no aliviado por sueño

Dificultad para manejar estrés

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sensación de abrumo o presión fácilmente

Problemas para dormir

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dificultad para conciliar el sueño o despertar

Baja energía por la tarde

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Baja entre 3-5 pm, o agotamiento repentino

Ansiedad o miedos inexplicables

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Nerviosismo, preocupaciones sin razón aparente

Mareos al levantarse

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sensación de vértigo o desmayo al pararse rápido

Antojos de sal o azúcar

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Deseo intenso de alimentos salados o dulces

Niebla mental

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dificultad para concentrarse o pensar claramente

Dolores musculares o debilidad

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Debilidad en músculos o dolores corporales

Cambios de humor o depresión

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Irritabilidad, tristeza o desesperanza

Sensación de frío

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Intolerancia al frío o manos/pies fríos

Ganancia o pérdida de peso

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Cambios inexplicables en el peso, especialmente en abdomen

Baja libido

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Disminución en el deseo sexual

Alergias o sensibilidades

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Aumento en alergias o reacciones ambientales

Presión arterial baja

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Síntomas como fatiga relacionada con hipotensión

Formulario de Seguimiento de Síntomas para Salud Gastrointestinal

Marca la severidad de cada síntoma en la fecha correspondiente (Nada en absoluto, Un poco, Bastante, Extremadamente)

Diseño

Dolor abdominal superior

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dolor o malestar en la parte alta del abdomen o boca del estomago (común en gastritis)

Dolor abdominal general

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dolor o calambres en el abdomen (común en IBS, EII, SIBO)

Hinchazón o distensión

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sensación de abdomen hinchado (común en todos)

Gases excesivos

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Flatulencia o eructos frecuentes (común en leaky gut, SIBO, IBS)

Diarrea

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Evacuaciones sueltas o frecuentes (común en EII, SIBO, leaky gut)

Estreñimiento

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Dificultad para evacuar (común en IBS)

Náuseas o vómitos

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Sensación de querer vomitar o vómitos (común en gastritis, SIBO, leaky gut)

Pérdida de apetito

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Menos ganas de comer (común en SIBO, gastritis, EII)

Sensación de plenitud

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Lleno después de comer poco (común en SIBO, gastritis)

Pérdida de peso involuntaria

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Baja de peso sin intentarlo (común en EII, SIBO)

Fatiga

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Cansancio general (común en leaky gut, EII, SIBO)

Sangre en heces

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Heces con sangre o negras (común en EII)

Mucosidad en heces

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Moco en las evacuaciones (común en EII, IBS)

Indigestión dolorosa

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Ardor o malestar al digerir (común en gastritis, leaky gut)

Sensación de ardor en el intestino

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Quemazón interna (común en leaky gut)

Cambios en hábitos intestinales

Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Extremadamente

Alternancia entre diarrea y estreñimiento (común en IBS)

Aviso Legal *

Acepto terminos y condiciones sobre el envío de datos personales

Al enviar sus datos personales, usted acepta nuestro Aviso de Privacidad. Para conocer cómo protegemos y utilizamos su información, consulte el aviso completo en https://santulangarden.com/privacy-policy/